2022年中国多发性骨髓瘤（MM）指南更新的“大年”。继2022年5月《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》更新之后，2022年10月，中华医学会和中国医师协会又联合重磅发布了《中国首次复发多发性骨髓瘤诊治指南（2022年版）》（下称首次复发指南）。该指南聚焦首次复发MM患者，填补了国内外首次复发MM领域的空白。 MM目前仍不可治愈，患者终将面临复发。复发次数越多，治疗难度随之增加，生存时间越短，甚至部分患者因各种原因可能仅有两次机会接受抗骨髓瘤治疗。因此，首次复发MM患者的治疗尤为关键。考虑到国内患者特征及药物可及性与国外的差异，专家组织制定符合中国国情的首次复发MM指南可谓非常难得。 大咖执笔，首次复发指南有什么干货呢？小编帮您总结了指南不得不看的五大亮点，一起来看。 由于复发的表现形式多样，目前国内外MM疗效判定标准中没有对复发进行统一定义。【首次复发指南】首次明确：MM患者在接受一线治疗期间或治疗后曾达到过疾病缓解，出现下述情况之一【临床复发、生化复发、完全缓解（CR）后复发、微小残留病（MRD）由阴转阳的复发】时则定义为首次复发。 复发后是不是就要立即开始治疗？NO！ 如果为临床复发，重新出现CRAB现象或髓外病变或浆细胞白血病，则需即刻启动治疗。 生化复发的患者，根据M蛋白增长速度来判定是立即治疗还是密切随访。 MRD 由阴性转阳性患者，指南目前建议以观察为主，也可开展临床研究。 首次复发的定义亮点一：首次复发的定义和干预时机？
亮点二：首次复发需要做什么检查？
复发之后需要重新完善检查。需注意的是，因为疾病在进展，再加上治疗的影响，此时的疾病特征较初治时可能发生变动。即使新诊断时存在高危细胞遗传学异常，复发后仍需再次评估，以确定是否获得更高比例的相同高危细胞遗传学异常或增加预后差的细胞遗传学异常（如双打击、三打击等）。
此外，还需评估疾病是否累及其他部位。因此，检查与初诊时稍有不同，侧重性会更强。这其中，细胞遗传学和全身PET-CT非常重要。建议有条件者增加MM相关基因突变检查，可以帮我们识别高危细胞遗传学和基因异常，医生的处置也更加有的放矢。正所谓未知全貌，不予置评。治疗前的检查评估是方案选择的重要参考因素。
首次复发需要完善的检查
亮点三：首次复发有哪些药可用？
在谈论复发治疗药物之前，我们先得明确治疗目标。不同阶段MM的治疗目标不同。对于首次复发患者，生存才是硬道理，其目标是获得最大程度的缓解，延长PFS时间。
幸运的是，经过科学家和临床医生孜孜不倦的努力，首次复发患者的治疗选择越来越多。考虑到我国目前的药物可及性情况，目前我国首次复发MM有如下四种治疗选择：
更换不同作用机制的药物或新一代蛋白酶体抑制剂（PIs）和（或）免疫调节剂（IMiDs）。以PIs为主的联合方案或以IMiD为主的方案，或PI+IMiD联合用于MM的一线治疗已日渐普遍。我们可选的PIs和IMiDs很多，如果一线治疗仅包含PIs，首次复发可选择IMiDs；如果一线治疗仅应用IMiDs，首次复发可选择PIs。也可选择相应的新一代PIs如卡非佐米。
一线治疗无论是否选择ASCT，MM患者在疾病复发后仍可再次选择ASCT。
其他作用机制的药物目前也在不断涌现，如核输出蛋白抑制剂塞利尼索、Bcl-2抑制剂维奈克拉等。
免疫治疗包括单克隆抗体（mAb）、双特异性抗体（BsAb）、抗体偶联细胞毒药物（ADC）、嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞治疗等。
首次复发患者的治疗选择
亮点四：治疗药物如何选？
指南建议根据充分考虑患者一般状况（如复发时的年龄、合并疾病、体能状态及重要脏器功能等）、复发后疾病状态（如MM复发的形式和特征、细胞遗传学改变、有无髓外病变等）和既往一线治疗情况（一线治疗的方式方法、缓解深度及持续时间、毒性耐受情况等）后进行选择。
首次复发后应先评估是否适合行ASCT，如一线接受过ASCT治疗，PFS时间在24个月以上，或一线治疗未接受ASCT，首次复发后评估适合ASCT且有足够的造血干细胞，再次诱导治疗达部分缓解（PR）及以上疗效者，可以考虑行第二次或晚期ASCT。
其次，结合既往耐药情况，个体化选择药物。
对于来那度胺耐药的患者，可选择PI（卡非佐米）、单克隆抗体等。
对于硼替佐米耐药的患者，可选择新一代PI（卡非佐米）、单克隆抗体、IMiDs（来那度胺、泊马度胺）等。
对于来那度胺和硼替佐米双重耐药的患者，可选择新一代PI（卡非佐米）、单克隆抗体、其他作用机制药物塞利尼索等。
对于来那度胺、硼替佐米和达雷妥尤单抗三重耐药患者，可选择新一代的PI（卡非佐米）、IMiD（泊马度胺）和其他作用机制药物塞利尼索。
首次复发药物选择策略
亮点五:最近新纳入医保的明星PI
在首次复发中的应用价值？
值得注意的是，在首次复发患者中，无论是硼替佐米或来那度胺单药耐药还是硼替佐米/来那度胺双耐药，以及包含达雷妥尤单抗的三重耐药患者，指南都推荐了卡非佐米为基础的治疗方案。这与国内外众多权威指南/机构均一致推荐卡非佐米用于首次复发患者是一致的8-10。卡非佐米是新一代PI，结构升级，具有更强抗癌活性和更少脱靶效应。多项临床试验及真实世界研究证实，KRd、KDd、KPd等卡非佐米为基础的方案在首次复发患者中获益显著3-6。而且，卡非佐米还可以克服硼替佐米耐药困境，周围神经炎发生率低7。
目前，卡非佐米已于今年1月通过谈判正式纳入国家医保，并于3月1日正式执行。
小结
首次复发MM治疗方案制定极为关键，需考虑多方面相关因素，其治疗目标是获得最大程度的缓解，延长PFS时间。
得益于新技术新疗法的突破性进展，加上国内诊疗共识不断更新，符合我国MM患者实际情况，首次复发MM患者有了更多治疗选择。更值得欣喜的是，在多方共同努力下，多个创新药物已被纳入医保，患者的月均治疗费用较此前有所降低，给患者带来了切切实实的“福音”。相信不久的将来，通过多方合力，患者将迎来更多生机和希望！
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